Modèles de rapport

Ces modèles servent à rédiger les rapports du service de chirurgie. Copiez le modèle, remplacez les pointillés et les crochets par les informations de l’intervention, puis déposez le rapport dans le bon salon (voir dossiers et rapports de chirurgie). Un rapport d’intervention est obligatoire pour toute opération importante (article 12.7 du règlement du bloc opératoire).

Rapport d’intervention chirurgicale

À rédiger après chaque intervention importante, par le chirurgien en chef ou sous sa responsabilité. Le niveau de classification indique qui peut lire le rapport.

RAPPORT CHIRURGICAL — MODÈLE STANDARDISÉ
Classification de niveau : ...

INFORMATIONS GÉNÉRALES
Date de l’intervention : ...
Heure de début : ...
Heure de fin : ...
Lieu de l’opération : ...

ÉQUIPE CHIRURGICALE
Chirurgien en chef (nom et grade) : ...
Aides au chirurgien :
1. ...
2. ...
3. ...

DONNÉES DU PATIENT
Unité d’appartenance : ...
Matricule : ...
Grade : ...
Nom : ...

SITUATION GLOBALE
...

DÉROULÉ DE L’INTERVENTION
Technique opératoire réalisée : ...
Déroulé : ...
Incidents ou complications pendant l’opération : aucun incident / incident observé : ...

COMMENTAIRES
...

PRESCRIPTION POSTOPÉRATOIRE
Injections : ...
Médicaments : ...
Repos : ...
Suivi (date du prochain contrôle) : ...

DEVENIR DU PATIENT (garder une seule mention)
Apte au combat / Apte administratif / Inapte au combat / Réforme du clone / Décédé
Observations complémentaires : ...

MISE EN COPIE (ACCÈS AU RAPPORT)
Chef de Pôle Chirurgie : ...
Autres destinataires : ...

Le devenir du patient

Rapport d’autopsie

À rédiger par le médecin légiste après chaque autopsie, en suivant la procédure d’autopsie. Pour une créature, voir la fiche technique d’autopsie des créatures.

RAPPORT D’AUTOPSIE — FLOTTE COSMOS
Numéro de dossier : [CODE-DOSSIER]
Date : [JJ/MM/AAAA – heure]
Lieu : [lieu de l’autopsie]
Médecin légiste : [nom / matricule]
Assistant biomédical : [nom / unité]

PRÉPARATION AVANT L’AUTOPSIE
1. Identification du corps
Identité : [nom / grade / fonction]
Corps retrouvé à : [heure]
État lors de la découverte : [description générale]
Effets personnels retrouvés : [oui / non + détails]

2. Conditions de travail
Température de la salle : [°C]
Matériel utilisé : [liste du matériel]
Personnel présent : [noms / fonctions]

3. Documentation préalable
Lieu de découverte : [lieu]
Position du corps : [description]
Signes visibles : [brûlures, rigidité, sang, etc.]
Délai estimé avant récupération : [temps estimé]
État de conservation : [décomposition, insectes, humidité…]

EXAMEN EXTERNE
1. État général du corps
Position : [décubitus dorsal / ventral / autre]
Apparence générale : [maigreur, blessures, état cutané…]
Température corporelle : [°C]
Décomposition : [faible / modérée / avancée]
Heure estimée du décès : [heure ou durée]

2. Signes particuliers
Marques distinctives : [tatouages, cicatrices, implants…]
État des yeux : [description]
État des ongles / hygiène : [description]
Présence de traces : [contention, injection, brûlure…]

3. Lésions visibles
Blessures externes : [description]
Traces de combat ou d’agression : [oui / non]
Fractures visibles : [oui / non]
Autres anomalies : [description]

EXAMEN INTERNE
1. Ouverture et exploration initiale
Type d’incision : [Y / verticale / autre]
État général des organes : [description]

2. Organes thoraciques
Cœur : [poids, anomalies, état des artères]
Poumons : [lésions, œdème, embolie…]
Trachée : [dégagée / obstruée]

3. Organes abdominaux
Organes examinés : [liste]
État général : [description]
Contenu gastrique : [présence / absence d’aliments]
Résultats histologiques : [résumé]

4. Cerveau et système nerveux
État de la boîte crânienne : [description]
État neurologique : [fatigue, lésions, hémorragie…]
Présence de traumatismes : [oui / non]

PRÉLÈVEMENTS ET ANALYSES
Échantillons prélevés : sang, urine, bile, liquide céphalorachidien (LCR), contenu gastrique, fragments osseux, échantillons dentaires, fragments d’organes internes
Toxicologie : [résultats]
Agents pathogènes : [résultats]
Drogues / substances détectées : [liste]
Anomalies biologiques : [description]

CLÔTURE DE L’AUTOPSIE
1. Remise en état
Organes replacés : [oui / non]
Sutures réalisées : [type]
Corps nettoyé et conditionné : [description]

2. Conclusion médico-légale
Cause du décès : [cause principale]
Facteurs aggravants : [description]
Heure estimée du décès : [heure / durée]
Nature du décès : [naturel / accidentel / homicide / suicide / indéterminé]
Observations psychologiques / opérationnelles : [description]

3. Transmission du rapport
Rapport transmis à : [service / autorité], [service / autorité]
Corps placé en : [morgue / isolement / transfert]

Document confidentiel — accès restreint aux officiers supérieurs et aux enquêteurs autorisés.